益寿堂大药房防护物资预约购买登记表

酒精、84消毒液等防护物资，请顾客按实际情况登记

Q1:购买日期

日期

Q2:购买时间

时

分

Q3:购买所在门店

选项1

Q4:门店所在位置

地址

经度

纬度

Q5:购买人姓名

A1

Q6:购买人手机号

A1

Q7:购买人身份证号

选项1

Q8:家庭地址地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:请选择购买防疫物资 (多选)

口罩

酒精

消毒液

体温计

发热相关药品

Q10:请填写购买数量

酒精

84消毒液

Q11:请对我们的服务进行评价

选项1

Q12:请提出我们需要改进的意见盒建议

选项1

益寿堂大药房防护物资预约购买登记表

关于

1年前

更新

0

频次

12

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷