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备用调查问卷

为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控,请各位老师或同学做好疫情防控期信息调查问卷,谢谢配合。
Q1:您的姓名
    ____________
Q2:您的性别
Q3:您的联系电话 
    ____________
Q4:您属于哪个部门或班级
高一教师
高二教师
高三教师
行政后勤人员
1901班
1902班
1903班
1904班
1905班
1906班
1907班
1908班
1909班
1910班
1911班
1801班
1802班
1803班
1804班
1805班
1806班
1807班
1808班
1809班
1810班
1811班
1701班
1702班
1703班
1704班
1705班
1706班
1707班
1708班
1709班
1710班
1711班
Q5:当天本人健康状况(该项请大家如实认真填写,不得隐报、错报。)
健康
身体不适 (请具体描述):
Q6:当天家庭成员健康状况(该项请大家如实认真填写,不得隐报、错报。)
健康
身体不适 (请具体描述):
Q7:当天您是否密切接触来自或到达过武汉及湖北其他地区人员
是 (请填写接触对象的姓名和电话):
Q8:您是否为疑似病例或确诊病例
确诊病例
疑似病例
都不是
Q9:从1月25日至当日,您是否到过以下省份(可多选),(时间:请按X月X日的格式填写 )
广东省 填写离开此省时间和同行人姓名:
浙江省 填写离开此省时间和同行人姓名:
湖南省 填写离开此省时间和同行人姓名:
河南省 填写离开此省时间和同行人姓名:
都没到过
Q10:从1月25日至当日,到过广东、浙江、河南、湖南省的人员,是否已返柳(注意:去过的人员填写)
是 填写返柳时间和目前在柳居住地(详细地址):
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