白癜风患者调查表

为了能够让医生更好的了解大家的病情并解答问题，请抽出几分钟时间认真填此调查表，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:手机

A1

Q4:年龄

选项1

Q5:出生日期

日期

Q6:地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:身高（厘米）

选项1

Q8:体重（公斤）

选项1

Q9:工作类型

脑力劳动为主

体力劳动为主

学生

学龄前儿童（小于6岁）

无业

其他

Q10:工作环境

室内

室外日晒时间小于4小时

室外日晒时间大于4小时

Q11:您的最高学历（含目前在读）是？

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

Q12:皮肤类型

Ⅰ 极易发生日晒红斑从不发生日晒黑化未曝光区肤色白色

Ⅱ 容易发生日晒红斑轻微晒黑日晒黑化未曝光区肤色白色

Ⅲ 有时发生日晒红斑有些晒黑日晒黑化未曝光区肤色白色

Ⅳ 很少发生日晒红斑中度晒黑日晒黑化未曝光区肤色白色

Ⅴ 罕见发生日晒红斑呈深棕色日晒黑化未曝光区肤色棕色

Ⅵ 从不发生日晒红斑呈黑色日晒黑化未曝光区肤色黑色

Q13:初次发病日期

日期

:请阅读本项说明，然后回答后面问题[图片]

Q14:初发部位

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Q15:毛发变白部位

无

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Q16:皮损比例（一个手掌面积约为1%）

=<1％

1％~5％

5％~10％

10％～30％

30％～50％

50％～70％

70％～90％

90％～100％

Q17:白癜风分型

节段型

非节段型

混合型

未定类型

Q18:非节段型患者选择

散发型

泛发型

面肢端型

黏膜型

Q19:诱因

无

精神因素

外伤

劳累

暴晒

手术

摩擦

感染

季节

接触化学脱色剂

妊娠及生育

饮食

药物

其他

Q20:自觉症状

无

痒

灼热

疼痛

其他

Q21:白癜风分期

快速进展期（近6周有白班增加）

进展期（近一年有白班增加）

稳定期

Q22:近一年白斑进展情况

出现新皮损

原发皮损增大

白斑复色，出现色岛

无变化

Q23:同形反应

有

无

Q24:晕痣

有

无

Q25:白癜风家族遗传史

有（请填写关系）

无

Q26:自身免疫疾病病史

有

无

Q27:曾患过以下哪些病史

甲状腺疾病（请填具体病名）

糖尿病

恶性贫血

红斑狼疮

硬皮病

类风湿性关节炎

慢性肾上腺功能不全

特应性皮炎

银屑病

斑秃

支气管哮喘

慢性荨麻疹

慢性萎缩性胃炎

Q28:自身免疫性疾病家族史

有

无

Q29:如果家族有以下病史请在横线填写亲人（如父亲，母亲，兄弟等)

甲状腺疾病

糖尿病

恶性贫血

红斑狼疮

硬皮病

类风湿性关节炎

慢性肾上腺功能不全

特应性皮炎

银屑病

斑秃

支气管哮喘

慢性荨麻疹

慢性萎缩性胃炎

其他

:同形反应部位伍德氏灯检查相关信息

Q30:荧光颜色

磁白色

正常肤色(不显色)

黄白色或灰白色

Q31:荧光白斑范围

等于自然光下白斑

大于自然光下白斑

Q32:白斑边界清楚

是

否

Q33:可见色素岛

是

否

Q34:白斑形态

不规则

点状、线状、锯齿状

Q35:治疗方案，请填写药名或主要成分、剂量、频率、部位、疗程以及效果

口服药物

外用药物

光疗

自体表皮移植

遮盖剂

Q36:您想知道的白癜风相关问题

选项1

白癜风患者调查表

关于

1年前

更新

9

频次

39

题目数

分享