关于高一学生睡眠情况的调查问卷 - 问卷调查调研模板

:第一部分睡眠习惯

Q1:您工作日的睡眠习惯是？

早睡早起

早睡晚起

晚睡早起

晚睡晚起

不睡

Q2:您周末的睡眠习惯是？

早睡早起

早睡晚起

晚睡早起

晚睡晚起

不睡

Q3:您节假日的睡眠习惯是?

早睡早起

早睡晚起

晚睡早起

晚睡晚起

不睡

:本问卷中出现所有关于频率的问题，选项“经常”代表7天内有5-7天出现该情况；选项“偶尔”代表7天内有3-4天出现该情况；选项“很少”代表7天内有1-2天出现该情况。

Q4:您熬夜的频率是?

经常熬夜

偶尔熬夜

很少熬夜

不熬夜

Q5:熬夜后第二天您的状态是?

和不熬夜时没有任何不同

有不同，但并不影响正常生活

有不同，并影响正常生活

Q6:您熬夜的主要原因？

作业所迫

熬夜已成为我生活的习惯

不玩到第二天绝不睡觉

我就是喜欢熬夜你管我呢？

Q7:您是“起床困难户”吗？

是

不是

Q8:您有自己特殊的睡眠习惯吗？（eg.做梦、梦游、睡觉必须抱抱枕等等）

有

没有

Q9:请您简单描述您特殊的睡眠习惯

选项1

Q10:您特殊的睡眠习惯会影响到您的睡眠质量吗？

会

不会

Q11:您会在上课的时候睡觉吗？

会

不会

Q12:您上课睡觉的原因？

太困了昨天晚上睡眠不足

老师讲的太无聊了被催眠了

无心学习只爱睡觉

Q13:您会在中午睡觉吗？

会

不会

Q14:您的学校目前是否为学生设置专门用来睡午觉的时间？

是

否

Q15:您希望学校为学生设置专门用来睡午觉的时间吗？

迫切的希望

希望

凡尘俗世与我无关

不希望清醒一点不好吗

:本问卷中出现所有关于频率的问题，选项“经常”代表7天内有5-7天出现该情况；选项“偶尔”代表7天内有3-4天出现该情况；选项“很少”代表7天内有1-2天出现该情况。

Q16:您有失眠的情况吗？

经常

偶尔

很少

没有

Q17:您能解决（或改善）失眠问题吗？

能

不能

Q18:您认为您失眠的原因？

选项1

Q19:您怎样解决（或改善）失眠问题？

选项1

Q20:失眠问题对您的生活是否有影响？

有较大影响

有较小影响

无影响

Q21:睡前半小时内您会玩手机吗？

会

不会

:第二部分睡眠时长

Q22:您工作日夜间的睡眠时长？

10小时以上

8-10小时

5-7小时

1-4小时

今夜无人入睡

Q23:您工作日全天（包括上课睡觉、中午睡觉等）的睡眠时长？

10小时以上

8-10小时

5-7小时

1-4小时

清醒的人类不需要睡眠

Q24:您的入睡时间？

躺在床上立刻就能入睡

躺在床上20min内入睡

躺在床上很久无法入睡

Q25:您连续无睡眠最高纪录是？

选项1

:第三部分自我评估和改善

Q26:您认为您目前的睡眠状况可以打几分？

选项1

Q27:您认为影响您睡眠状况的因素是？(可多选)

睡眠时长

睡眠质量

我睡眠状况好得很才不会考虑这些呢

其他因素(请列举)

Q28:您有想过改善睡眠状况吗？

有

没有

Q29:您对于如何改善睡眠状况

一无所知十分迷茫

略微了解

非常了解

Q30:您想通过（或目前正在尝试通过）哪种途径改善睡眠状况？

药物治疗

非药物治疗（如饮食疗法、芳香疗法、按摩等）

心理行为治疗