员工返京和健康状况调研表

根据政策和集团要求，感谢您再次填写该调研表

Q1:您的名字

选项1

Q2:您1月10日之后是否离开过北京

是

否

Q3:您返回北京的日期是

日期

Q4:您从1月10日以来是否到过湖北或是接触过湖北的亲朋？

是，请详细说明

否

Q5:您返回北京的交通方式和具体航班/车次信息？

选项1

Q6:近一周以来，您是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？

是，请具体说明

否

员工返京和健康状况调研表

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