雁塔区规模以上服务业企业疫情期间经营状况调查问卷

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Q1:单位名称

选项1

Q2:本单位员工总数

选项1

Q3:去往外省情况

1月22日起至今本企业员工去往外省人数

去往湖北省人数

去往武汉人数

Q4:截止调查时点本企业员工有无确诊病例

无

有（请填写人数）

Q5:截止调查时点本企业员工有无疑似病例

无

有（请填写人数）

Q6:截止调查时点本企业员工家属有无确诊病例

无

有（请填写人数）

Q7:截止调查时点本企业员工家属有无疑似病例

无

有（请填写人数）

Q8:外市员工返回西安情况

截止调查时点经“一场五站”返回西安的员工人数

其中仍处于隔离期间的员工数

Q9:本单位复工状态

完全复工

部分复工（网络办公或值班）

未复工

Q10:本单位是否已申请复工

否

是（请填写申请复工时间）

Q11:复工申请是否已批复同意

否（请填写未批复原因）

是（请填写批复时间）

Q12:1-2月企业经营状况预测

规模以上服务业企业营业收入（千元）

与去年同期相比增速（%）

Q13:一季度企业经营状况预测

规模以上服务业企业营业收入（千元）

与去年同期相比增速（%）

Q14:疫情对本单位造成的影响有哪些

选项1

Q15:本单位制定了哪些相应的调整措施？

选项1

Q16:填表人信息

填表人姓名

手机号

雁塔区规模以上服务业企业疫情期间经营状况调查问卷

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