教官、宿管、保洁员调查问卷

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Q1:姓名

选项1

Q2:性别

选项1

Q3:联系电话

选项1

Q4:居住地

选项1

Q5:是否已返渝（如一直在合川则填无）

选项1

Q6:返渝路线（途经哪些地方）（如一直在合川则填无）

选项1

Q7:返渝乘坐的交通工具（班次、航班、车牌）（如一直在合川则填无）

选项1

Q8:返渝到达时间（年月日）（班次、航班、车牌）（如一直在合川则填无）

选项1

Q9:是否报告社区（班次、航班、车牌）（如一直在合川则填无）

选项1

Q10:居家隔离的起始时间

选项1

Q11:未居家隔离的目前去向

选项1

Q12:寒假期间有无接触湖北旅居史的人员

有

无

Q13:是否居家隔离

是

否

Q14:寒假期间有无接触过确诊或疑似病例

有

无

Q15:所住小区有无确诊或疑似病例

有

无

Q16:体温是否正常

是

否

Q17:有无咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状

有

无

Q18:有无疾病史

有

无

教官、宿管、保洁员调查问卷

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