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兴隆镇机关防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情调查问卷
尊敬的机关干部:
为坚决打赢新型冠状病毒感染的肺炎疫情阻击战,防止疫情扩散蔓延,现需对镇机关干部进行问卷调查。请大家认真如实填写,感谢您的支持和配合!
Q1:姓 名:联系电话:
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Q2:共同居住人员人数及关系:
    ____________
Q3:近期是否离牡?(如有,请说明离牡、返牡时间)
Q4:春节假期至今是否与外返人员有密切接触?(如有,请说明外返人员来自哪个省市县区?)
Q5:本人和共同居住人是否有过发热或其他不适症状?(如有,请详细说明情况)
Q6:针对问题3、4、5的情况说明。
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