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听力门诊部网上预约挂号问卷
所有患者最多允许一名家属陪同,感谢您的配合完成问卷尽快就诊。
Q1:病人姓名
    ____________
Q2:病人年龄
    ____________
Q3:病人性别
Q4:病人身份证号码
    ____________
Q5:家属姓名
    ____________
Q6:家属身份证号码
    ____________
Q7:联系方式(手机号码)
    ____________
Q8:您目前所在地区是?
省份
城市
区/县
街道
Q9:您目前的职业是?
在校学生
政府/机关干部/公务员
企业管理者(包括基层及中高层管理者)
普通职员(办公室/写字楼工作人员)
专业人员(如医务工作者/律师/文体/记者/老师等)
普通工人(如工厂工人/体力劳动者等)
商业服务业职工(如销售人员/商店职员/服务员等)
个体经营者/承包商
自由职业者
农林牧渔劳动者
退休
家庭主妇/全职太太
暂无职业
其他职业人员(请注明)
Q10:是否近期有湖北旅行、居住或途径
Q11:近期曾接触新型冠状病毒感染病人或疑似病人
Q12:是否近期与湖北或疫情重点地区来京人员接触
Q13:近期是否有可疑不适症状
Q14:简述病人情况
    ____________
Q15:服务内容
听力测试
助听器验配
助听器调试
人工耳蜗调试
耳膜制作
言语矫治
精神、学习能力测试
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客服专线 4006-700-778
其他咨询 4006-188-166
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
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