门诊诊所类定点医疗机构考核评分统计表（诊所、门诊部填写）

Q1:机构编码

选项1

Q2:医疗机构名称（请填写全称）

选项1

Q3:医疗机构类别

诊所

门诊部

Q4:基础管理（总分22分）

选项1

Q5:医保监管(总分51分)

选项1

Q6:智能审核（总分24分）

选项1

Q7:异地就医联网结算（总分5分）

选项1

Q8:信息管理（总分24分）

选项1

Q9:环境影响评价(总分3分）

选项1

Q10:合计

选项1

Q11:考核等次

选项1

Q12:联系方式

A1

Q13:请上传填写完整且加盖公章的《成都市基本医疗保险定点医疗机构考核评分表（诊所、门诊部）》纸质照片，照片要清晰

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门诊诊所类定点医疗机构考核评分统计表（诊所、门诊部填写）

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