市场商户人员复工备案登记情况调查表

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Q1:请填写以下内容

所在摊位号

姓名

身份证号码

籍贯

联系方式

现居住地址

所属派出所

Q2:过去14天，您是否途径、中转或停留湖北省？

途径湖北（请填写城市）

在湖北中转（请填写城市）

停留湖北（请填写城市）

无

Q3:过去14天，您是否有以下情况？

接触过来自湖北、浙江、安徽等地的亲友（请填写城市）

接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士

以上均无

Q4:近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？

是

否

Q5:是否有离开过常州本地？何时离常何时回常请备注说明。

选项1

市场商户人员复工备案登记情况调查表

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