专业部防疫调查
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专业部防疫调查
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:姓名
A1
Q2:手机
A1
Q3:2月5日至今本人及家属（共同居住者）是否去过市六院（市妇产医院）
是
否
Q4:本人及（或）家属去市六院的经过
何人去过？（请填写姓名及联系方式，如多人去过可依次填写）
何时去过？（如去过多次，请描述时间段）
去的哪个科室？
Q5:2月5日至今本人及家属（共同居住者）是否去过省医院
无
有
Q6:本人及（或）家属去省医院的经过
何人去过？（请填写姓名及联系方式，如多人去过可依次填写）
何时去过？（如去过多次，请描述时间段）
去的哪个科室？
Q7:目前所在地址（详细至门牌号码）
省份
城市
区/县
详细地址
Q8:1月8日以后共同居住过的有几人（包括共同吃饭的密切接触人）
独居
2人
3人
4人
5人
6人
其他
Q9:共同居住成员信息
姓名
性别
联系方式
身份证号
工作单位/学习单位
目前所在地
Q10:1月8日以后本人及家属是否接触过湖北人或从湖北回来的人
有
无
Q11:详细介绍接触经历（接触人、时间、经过）
选项1
Q12:1月8日至今有无离开工作居住地
有
无
Q13:个人出行轨迹介绍
出行城市
出行日期
出行交通方式（公共交通请注明车次车厢/航班）
返回日期
返程交通方式（公共交通请注明车次车厢/航班）
Q14:1月8日以后家人有无出行
无
有
Q15:家人出行轨迹介绍
姓名
出行地
出行时间
出行交通方式
返回时间
返回交通方式
Q16:春节假期期间有无参加亲戚同学聚会
有
无
Q17:参加聚会的成员有无从外地返回的（如有，请介绍情况）
无
有
Q18:上班前有无进行隔离
无
有
Q19:隔离时间
选项1
Q20:1月8日以后有无发烧的情况
无
有
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