康心医院药品配送登记表

药品配送服务目前仅针对身体状态稳定且长期服药的慢性疾病患者

:疫情期间特病患者购药量可延长至3个月，普通门诊患者为1个月购药量

:为保证药品质量高危、易损、冷链药品不给予配送。

Q1:姓名

选项1

Q2:年龄

选项1

Q3:性别

男

女

Q4:联系方式

选项1

Q5:以往是否在我院有过就诊经历

是

否

Q6:是否为本院特病门诊患者

是

否

Q7:请填写此次需要购买的药品及数量

药品名称

服用天数

备注（规格及厂家）

Q8:邮寄地址

收货人

联系方式

地址

Q9:既往诊断（上传处方可不填）

选项1

Q10:既往处方（可上传处方图片）

选择文件上传

:为了您身体健康及服药安全性，来院复诊间隔最长不超过6个月。

康心医院药品配送登记表

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