人员健康服务登记表

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Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

选项1

Q4:身份证号码

选项1

Q5:在穗地址

选项1

Q6:联系方式

A1

Q7:职业

选项1

Q8:来穗时间（年月日）

选项1

Q9:来穗第几天

选项1

Q10:湖北省工作单位或生活地点

选项1

Q11:来穗车次/航班

选项1

Q12:是否去过华南海鲜城等农贸市场

选项1

Q13:是否食用接触野生动物

选项1

Q14:体温

选项1

Q15:有无乏力、干咳等不适症状

选项1

Q16:房号（居住/办公）

选项1

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