中卫市第四中学学生家庭情况调查表
关于
1年前
更新
0
频次
19
题目数
分享
中卫市第四中学学生家庭情况调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:姓名（孩子姓名）
A1
Q2:性别
男
女
Q3:年龄
选项1
Q4:出生日期
日期
Q5:手机
A1
Q6:现居住地
省份
城市
区/县
详细地址
Q7:身份证号
选项1
Q8:是否与武汉及外来人员和疑似病人接触
是
否
Q9:是否离开过中卫
是
否
Q10:离卫到达地址
省份
城市
区/县
详细地址
Q11:离卫方式及时间
选项1
Q12:返卫方式及时间
选项1
Q13:目前身体状况
选项1
Q14:请填写第一个家庭主要成员（密切接触人员）情况
姓名
与本人的关系
年龄
工作（学习）单位
是否与武汉及外来人员和疑似病人接触
离卫方式及时间
离卫到达地（详细地址）
返卫方式及时间
目前身体状况
Q15:请填写第二个家庭主要成员（密切接触人员）情况
姓名
与本人的关系
年龄
工作（学习）单位
是否与武汉及外来人员和疑似病人接触
离卫方式及时间
离卫到达地（详细地址）
返卫方式及时间
目前身体状况
Q16:请填写第三个家庭主要成员（密切接触人员）情况
姓名
与本人的关系
年龄
工作（学习）单位
是否与武汉及外来人员和疑似病人接触
离卫方式及时间
离卫到达地（详细地址）
返卫方式及时间
目前身体状况
Q17:请填写第四个家庭主要成员（密切接触人员）情况
姓名
与本人的关系
年龄
工作（学习）单位
是否与武汉及外来人员和疑似病人接触
离卫方式及时间
离卫到达地（详细地址）
返卫方式及时间
目前身体状况
Q18:请填写第五个家庭主要成员（密切接触人员）情况
姓名
与本人的关系
年龄
工作（学习）单位
是否与武汉及外来人员和疑似病人接触
离卫方式及时间
离卫到达地（详细地址）
返卫方式及时间
目前身体状况
Q19:备注
选项1
联系我们
在线客服
客服专线 4006-700-778
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号