新洲区中医院患者心理健康问卷

Q1:姓名：

Q2:性别

Q3:年龄：

Q4:联系电话：

:分割线

:在过去30天内，您可能受到以下一些困扰。如果哪个条目与您的情况相符，并在过去30天内都存在，请选择‘是’；如果这个问题与您的情况不相符，或在过去30天内不存在，请选择‘否’。回答没有对错之分，如果您不能确定该如何回答某个问题，请尽量给出您认为最恰当的回答。

Q5:您是否经常头痛?

Q6:您是否食欲差?

Q7:您是否睡眠差?

Q8:您是否易受惊吓?

Q9:您是否手抖?

Q10:您是否感觉不安、紧张或担忧?

Q11:您是否消化不良?

Q12:您是否思维不清晰?

Q13:您是否感觉不快?

Q14:您是否比原来哭得多?

Q15:您是否发现很难从日常活动中得到乐趣?

Q16:您是否发现自己很难做决定?

Q17:日常工作是否令您感到痛苦?

Q18:您在生活中是否不能起到应起的作用?

Q19:您是否丧失了对事物的兴趣?

Q20:您是否感到自己是个无价值的人?

Q21:您头脑中是否出现过结束自己生命的想法?

Q22:您是否什么时候都感到累?

Q23:您是否感到胃部不适?

Q24:您是否容易疲劳?

Q25:您是否抽烟增加？

Q26:您是否饮酒增加？