乌黎小学网上学习活动调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:学生姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:班级

一年级（1）班

二年级（1）班

三年级（1）班

四年级（1）班

五年级（1）班

六年级（1）班

Q4:家庭住址

选项1

Q5:联系号码

选项1

Q6:类别（说明：无终端指没有智能手机、电脑、平板电脑或电视等；无网络指：“无网络”指学生在家无法访问互联网且无法接收有线电视节目”）

能够在家参与网上学习

无法参与网上学习活动（无终端，无网络）

无法参与网上学习活动（无终端，有网络）

无法参与网上学习活动（有终端，无网络）

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