“优诺博士口腔·爱心驿站”爱牙健齿调查问卷

亲爱的顾客朋友们,您好!牙齿健康关乎全身健康,牙齿不好会引发诸如胃肠疾病、心脑血管疾病等多种健康方面的问题,因此,拥有一口好牙至关重要。为此我院针对广大人民群众的牙齿问题,提供免费检查、免费咨询、免费设计诊疗方案、治疗享受专属优惠等福利,以此真诚回馈每位顾客对我们的支持。希望您能在百忙之中,认真填写此份调查问卷,收下我们这份特别的心意,在此感谢您的贴心配合!

Q1:您的姓名是

选项1

Q2:你的性别是

Q3:您的联系方式是(手机号)

选项1

Q4:您的年龄在

30岁以下
30-45岁
45-60岁
60岁以上

Q5:您会采用什么方式进行口腔深层清洁

牙线或者漱口水
医院洗牙
没有进行深层清洁过

Q6:您认为多久检查一次牙齿合适

3-6个月
一年
一年以上
牙齿不舒服去就可以

Q7:有哪些口腔问题曾经或现在正在困扰您

龋齿(蛀牙、虫牙)
牙龈红肿或牙龈出血
牙齿缺失
牙齿不齐
其他
没有任何口腔问题

Q8:您是否有牙齿缺失情况

缺失1-3颗
缺失4-6颗
半口缺失
全口缺失
没有牙齿缺失

Q9:您的口腔出现问题了,会怎么做?

忍一忍再说
社区附近牙所解决
及时去公立医院就诊
专科口腔医疗机构
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