第一期“愈见曙光 ”患者关爱讲座报名表

隔离病毒，不隔离爱，宁波市医疗中心李惠利医院东部院区肺癌专家健康讲座开期啦！请您填写下表进行报名登记，祝身体健康！

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:联系电话

A1

:请填手机号码如：13423453267

Q4:年龄

30-40

40-50

50-60

60以上

Q5:就诊医院

选项1

Q6:请简述此次讲座希望医生解答的问题

选项1

第一期“愈见曙光 ”患者关爱讲座报名表

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