服用仙贞扶正颗粒后药效调查问卷 - 问卷调查调研模板

:各位老师，该问卷于用药结束后填写提交，请服药前了解问卷调查的内容，并根据问卷内容了解自身用药前后的真实感受，最终保证问卷的真实性和准确性。

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4:用药前睡眠质量（0：良好、1：好、2：差、3：较差）

0

1

2

3

Q5:用药后睡眠质量（0：良好、1：好、2：差、3：较差）

0

1

2

3

Q6:用药前入睡时间（0：1-5min、1：5-10min、2：10-20min、3：20-30min）

0

1

2

3

Q7:用药后入睡时间（0：1-5min、1：5-10min、2：10-20min、3：20-30min）

0

1

2

3

Q8:用药前日间功能（指白天乏力、困倦、打盹、精力差、反应迟钝、共济失调、判断力下降、意识模糊、精神紊乱等）（0：以上全无、1：其中1-2项、2：其中3-5项、3：5项以上）

0

1

2

3

Q9:用药后日间功能（指白天乏力、困倦、打盹、精力差、反应迟钝、共济失调、判断力下降、意识模糊、精神紊乱等）（0：以上全无、1：其中1-2项、2：其中3-5项、3：5项以上）

0

1

2

3

Q10:用药前睡眠效率（0：较高、1：高、2：低、3：较低）

0

1

2

3

Q11:用药后睡眠效率（0：较高、1：高、2：低、3：较低）

0

1

2

3

Q12:用药前睡眠时间（0：7-8h、1：5-6h、2：4-5h、3：1-3h）

0

1

2

3

Q13:用药后睡眠时间（0：7-8h、1：5-6h、2：4-5h、3：1-3h）

0

1

2

3

Q14:用药前头晕、耳鸣症状

无头晕、耳鸣

轻度头晕、耳鸣

中度头晕、耳鸣

重度头晕、耳鸣

Q15:用药后头晕、耳鸣症状

无变化

轻度改善

明显改善

加重

Q16:用药前头痛症状

无头痛

轻度头痛

中度头痛

重度头痛

Q17:用药后头痛症状

无改变

轻度改善

明显改善

加重

Q18:用药前腰酸乏力症状

无

轻度

中度

重度

Q19:用药后腰酸乏力症状

无改变

轻度改善

明显改善

加重

Q20:用药前精神状态

较好

好

差

较差

Q21:用药后精神状态

无改变

轻度改善

明显改善

加重