项目施工人员进场预登记

本表全部内容都为必填项，请根据实际情况如实填写。

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:身份证号码

选项1

Q4:年龄

选项1

Q5:籍贯（具体到市）

选项1

Q6:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:本人手机号码

A1

Q8:紧急联系人姓名、关系及手机号码

姓名

关系

手机号码

Q9:单位/班组

选项1

选项2

Q10:岗位类别

管理人员

务工人员

Q11:返岗出发地

省份

城市

区/县

详细地址

Q12:离开出发地时间

日期

Q13:回程方式（回汕）

飞机

动车

火车

大巴

自驾

未离开汕头

Q14:回程班次（填写飞机航班号、火车动车大巴班次、自驾车停留地点，未离开汕头请填写无）

选项1

Q15:到达汕头时间（未离开汕头请填1月1日）

日期

Q16:是否湖北籍

是

否

Q17:14天内是否去过/途经湖北

是

否

是，且长时间停留

Q18:有无接触过疫情人员

有

无

Q19:目前健康状况

正常，体温在37.3°（含37.3°）以下

体温正常，但有干咳感冒等症状

异常，体温在37.3°以上，有乏力、干咳、呼吸困难等症状

Q20:同行家属姓名、关系、现住址、手机号码（若无请填无）

姓名

关系

现住址（详细地址）

手机号码

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