潭水中学学生信息调查表

Q1:学生姓名

Q2:所在年级：

Q3:所在班别：

Q4:父亲姓名（监护人）：

Q5:父亲（监护人）手机号码：

Q6:父亲工作地址：

Q7:母亲姓名（监护人）：

Q8:母亲姓名（监护人）手机号码：

Q9:母亲工作地址：

Q10:学生手机号码：

Q11:学生常住地址：

Q12:是否留守儿童？

Q13:是否单亲家庭？

Q14:是否是建档立卡学生？

Q15:是否属精准扶贫家庭？

Q16:上学形式：

Q17:是否在学校住宿

Q18:家里有网络吗？

Q19:家里有学习终端吗？（手机、平板、电视、电脑）

Q20:学生家庭的成员数：

Q21:学生是否去过湖北温州？

Q22:学生现在是否在阳春地区？

Q23:学生是否有发热咳嗽？