糖尿病患者问卷调查 - 问卷调查调研模板

Q1:您的姓名

A1

Q2:您的性别

男

女

Q3:您的年龄

18岁以下

18~25

26~30

31~40

41~50

51~60

60以上

Q4:您的手机号

A1

Q5:您的工作情况

上学

在职

退休

其他

Q6:您的糖尿病病程

1年以下

1-2年

3-5年

6-10年

11-15年

15年以上

Q7:您的糖尿病类型

I型

II型

其他

Q8:您平均每月用于糖尿病用药的费用支出

≤100元

101-300元

301-500元

501-1000元

1001-1500元

1501-2000元

>2000元

Q9:您平均每月用于糖尿病耗材的费用支出

<100元

101-300元

301-500元

501-1000元

1001-1500元

>1500元

Q10:您平均每月用于糖尿病专用食品营养品的费用支出

<100元

101-300元

301-500元

501-1000元

1001-1500元

1501-2000元

>2000元

Q11:您目前主要使用哪些耗材

血糖试纸

雅培瞬感传感器

防水贴

胰岛素

胰岛素针头

胰岛素泵针管

其他请补充

Q12:您主要购买哪些糖尿病营养品

无糖饼干

无糖糕点

代餐棒

果汁饮料品

燕麦

其他

Q13:您最常使用的血糖监测方式

血糖仪测指尖血

医院静脉采血

动态血糖监测

其他请补充

Q14:您所使用的血糖仪品牌及型号

罗氏

强生

雅培

欧姆龙

鱼跃

九安

万孚

其他请补充

Q15:您的血糖监测频率

每天

1-2天/周

3-5天/周

3-5天/月

1-3天/月

<1天/月

Q16:您进行血糖监测当天的监测次数是

1-2次/天

3-5次/天

>5次/天

Q17:您对于血糖监测产品的心理价位是多少

<500元

500-1000元

1001-3000元

3001-5000元

>5000元

Q18:请问什么价格的血糖监测产品您认为定价较高，但仍有可能购买

500-1000元

1001-3000元

3001-5000元

5001-10000元

10001-20000元

Q19:请问对于血糖监测产品的价格高到什么程度，您一定会放弃购买

1000-5000元

5001-10000元

10001-15000元

15000-20000元

20001-25000元

Q20:您平均每月的出行频率

不出行

1-2次

3-5次

>5次

Q21:您平均每次的出行天数

≤1天

2-4天

5-7天

>7天

Q22:您所选择的血糖控制方式

控制饮食

运动健身

口服降糖药

胰岛素治疗

其他请补充

Q23:您所进行的控制饮食方法

少食多餐

营养师配餐

正常饮食

其他

Q24:您所进行的运动频次

每天

1-3次/周

4次以上/周

1-3次/月

较少运动

Q25:您的胰岛素使用时间

1年以下

1-2年

3-5年

6-10年

11-15年

15年以上

Q26:目前您平均每天的胰岛素使用剂量

≤10 IU

11-20 IU

21-30 IU

31-50 IU

>50 IU

Q27:您平时的胰岛素使用习惯

胰岛素泵

胰岛素笔

胰岛素注射器

其他

Q28:您所使用的胰岛素泵品牌

美敦力

丹纳

福尼亚

智凯

微创

优泵

其他请补充

Q29:您所使用的胰岛素泵平均多久换一次药

>7天

4-7天

1-3天

<1天

Q30:您所使用的胰岛素笔品牌

诺和笔

优伴笔

秀霖笔

来得时

其他请补充

Q31:胰岛素笔的具体型号

选项1

Q32:您平均每月使用胰岛素治疗的费用占收入比

<5%

5-10%

11-30%

31-50%

>50%

Q33:您是否知道如何进行胰岛素的保存

是

否

Q34:您所采用的胰岛素保存方式

不做特殊方式保存

冰箱保存

冰袋保存

其他请补充

Q35:您是否考虑购买胰岛素保温装置

是

否

Q36:您对于胰岛素保温装置的心理价位是多少

>1500元

1001-1500元

501-1000元

301-500元

100-300元

<100元

Q37:请问什么价格的胰岛素保温装置您认为较高，但仍可能去购买

1501-2000元

1001-1500元

701-1000元

501-700元

300-500元

Q38:请问对于胰岛素保温装置的价格高到什么程度，您肯定会放弃购买

2001-3000元

1501-2000元

1001-1500元

701-1000元

501-700元

Q39:对于已经开封使用中的胰岛素，您希望至少保持药品温度在28oC以下多长时间

6小时

12小时

24小时

2天

3天

Q40:目前您所遇到的血糖监测的困扰是什么

无

扎手指疼痛

忘记定时测血糖

须频繁测血糖值

出现血糖测量结果异常不知如何处理

其他请补充

Q41:目前您所遇到的胰岛素保存的困扰是什么

无

须频繁注射胰岛素

胰岛素开启后不易保存

现有胰岛素保存装置不够便携

现有胰岛素保存装置价格较高

其他请补充