居民对基层医疗卫生服务的需求及利用的现况调查表

尊敬的民众：您好！本调查目的是了解居民对基层医疗卫生服务的需求、认识及利用。请如实填写，我们承诺保密。请根据情况在选项上打勾（勿空项），划线部分请用文字说明。谢谢合作！

Q1:请填写以下内容

省份

市区

Q2:年龄（）岁

选项1

Q3:请填写以下内容

身高 cm

体重 kg

Q4:5、您的文化程度是

小学

初中

高中

大学

研究生

博士

暂无

Q5:您的职业是

工人

农民

文职

医疗保健业

教育业

商业/服务业人员

家庭主妇

学生

自由职业

退休

Q6:您是否有以下情况

吸烟

饮酒

饮食不规律

作息不规律

无

Q7:您了解自己的血压吗

没量过

偶尔量：(血压 mmHg)

经常量：(血压 mmHg)

Q8:您了解自己的血糖吗

没测过

偶尔测:血糖____mmol/L

经常测:血糖____mmol/L

Q9:您是否每隔一段时间进行一次健康体检

是

否

Q10:您是否患有慢性疾病

无

高血压

糖尿病

心血管疾病

脑血管疾病

其他

Q11:若您患有慢性病，您是否会按医生要求正规服药控制

是

否

Q12:若您患有慢性病，您是否会按医生要求定期复诊

是

否

Q13:您是否知道上述慢性病与烟酒等不良生活方式（参照第7题选项）有关

是

否

Q14:您是否了解家庭医生

没听说过

听说过，但不了解

了解一些

很了解

Q15:10、您是否希望有家庭医生对您的健康长期负责

是

否

Q16:您有家庭医生吗

是

否

Q17:如果您有健康问题，会到社区/乡镇医院就诊吗？

是

否

Q18:如果您有健康问题，会看中医吗

是

否

Q19:您是否信任社区/乡镇医院的医生

是

否

Q20:如果您不愿到社区/乡镇医院就医，主要原因是什么

医生医疗水平较低

医院仪器设备少/不先进

就医环境差

药物品种少

服务态度差

其他___

居民对基层医疗卫生服务的需求及利用的现况调查表

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