受试者问卷调查

Q1:性别

Q2:身份证号或出生年月

Q3:身高和体重

Q4:吸烟情况

Q5:饮酒情况

Q6:既往病史

Q7:药物过敏史

Q8:食物过敏史

Q9:花粉或其他过敏史

Q10:是否同意在研究期间及研究药物给药后6个月内本人及伴侣使用可靠的避孕措施？

Q11:是否为妊娠期及哺乳期女性？

Q12:半年内是否有生育计划？

Q13:是否有高血压？

Q14:近期是否患过重大疾病或接受过外科手术？

Q15:是否曾患过胃肠道及肝、肾疾病者（例如：进行过肝脏、肾脏或胃肠道部分切除手术？）

Q16:是否患有甲肝、乙肝、丙肝疾病？

Q17:每天是否饮用过量茶、咖啡和/或含咖啡因的饮料（8杯以上）？

Q18:是否长期服用过处方药或非处方药物？

Q19:是否有晕血晕针史？

Q20:是否有贫血史？

Q21:是否参加过其他药物临床试验？

Q22:近期是否献血？

Q23:扁桃体照片（请将口腔张至最大，拍摄一张能清晰看到口腔扁桃体情况照片）

Q24:扁桃体视频（请将口腔张至最大，发“啊”声，靠近口腔录制成一段清晰视频（长度至少6秒钟））

Q25:身高体重情况（请提供一张全身背影照片）

Q26:近期防疫相关问题

Q27:自2019年11月起，您有疫区（湖北、境外）旅行史吗？

Q28:最近14天内，您有接触过来自疫区（湖北、境外）的人员吗

Q29:您有当地开具的健康证明吗？

Q30:如果开始新的试验前，您能接受居家隔离14天吗？

:感谢您的配合，我们将对您的以上所有资料严格保密！