合肥剑桥学校师生健康登记表

请我校师生如实填写,便于后期开学统计。注:1、姓名项,学生要填学生本人姓名,不要填家长姓名,教师填本人姓名;2、手机号码项,学生的填家长的常用联系号码,教师填本人手机号码(为便于自己查询,请用同一号码进行每日上报);3、班级或人员类别,学生按校区选填所在班级,教师选填所属校区教师;4、第14项相关症状,如“有”,应执行相关健康管理(第15-16项),请如实填报;5、现居住地辖区和地址,指未返肥人员现在所在地,然后再填返回合肥后的住房(租房)地址,没有住房(租房)的不用填,一直在合肥的就填合肥的地址;6、项目有逻辑跳转,按跳转顺序填写即可;7、家在外地,开学返校时需要出示当地居委会开具的健康证明;8、如有其它情况汇报,可在备注里填写;9、本表请自行每日一报,一直到返校,学校会存档上报教育局;10、为便于填写,本表设计了相同内容自动沿用前一天的填写内容,请更改填表日期,进行相应的项目修改或保留进行填写。

Q1:填表日期

日期

Q2:姓名

A1

Q3:手机

A1

Q4:班级或人员类别

高一1班
高一2班
高一3班
高一4班
高一5班
高一6班
高二1班
高二2班
高二3班
高二4班
高二5班
高二6班
西区高三1班
西区高三2班
西区高三3班
西区高三4班
西区高三5班
西区高三6班
西区高三7班
东区高三1班
东区高三2班
东区高三3班
西区教师
西区美术部教师
东区教师

Q5:性别

Q6:户籍地

省份
城市
区/县

Q7:何时返肥

一直在合肥
外出已返肥
近期返肥

Q8:由何地返肥

省份
城市
区/县

Q9:现居所在地地址

省份
城市
区/县
详细地址

Q10:返肥日期(或预计返肥日期)

日期

Q11:外地返肥有无住房(或租房)

有住房(或租房)
无,住学校

Q12:合肥(或返回合肥)居住地地址

省份
城市
区/县
详细地址

:每日体温检测,有体温计的请测量并填写具体数值即可(无需带℃单位),无体温计的填“正常”或“异常”。体温高于37.3℃或“异常”,应有相应健康管理。

Q13:每日体温检测

选项1

Q14:是否有呼吸道症状、发热、畏寒、乏力、腹泻、结膜充血等症状

:注意:若有以上相关症状,即第14题选择了“是”,应有相应的健康管理(第15-16题),执行“居家或集中医学观察”或“医院就诊”,从而进行“疑似和确诊”确认,请如实填报,请勿任性随意选择。

Q15:居家或集中医学观察

Q16:医院就诊

Q17:疑似或确诊

Q18:是否具有健康证明

返校时能提供健康证明

:请到当地居委会或所属社区出具“健康证明”,持“健康证明”返校(居委会或社区盖章有效)。

Q19:是否已申请“安康码”

Q20:是否知晓“安康码”申请途径

是,随后就申请
否,我需要指导

:“安康码”申请途径:1、通过“皖事通”APP申请;2、通过“支付宝”小程序申请。

:请学生家长将学生的“安康码”(绿码)打印(黑白激光打印机打印即可),打印的安康码二维码约为3×3厘米,便于学校核验点开学时扫码核验;教师请持申请有“安康码”的手机,自行扫描合肥剑桥学校安康码核验点二维码,并出示绿码进出校园。

Q21:备注

选项1
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