伤寒流行病学网络调查表
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伤寒流行病学网络调查表
您好，我们是防治组的工作人员，为了快速准确收集流行病学资料，我们开展了这次关于伤寒的调查。您的真实信息对我们的防治工作非常重要，我们对您提供的答案绝对保密。希望能得到您的支持和协助。谢谢！
Q1:您的姓名是
选项1
:（若为14岁以下儿童，请加上家长姓名）
Q2:您的性别是
男
女
Q3:您的年龄是
选项1
:（岁、月）
Q4:您的职业是
幼托儿童
散居儿童
学生
教师
其他
Q5:您的文化程度是
学龄前儿童
文盲
小学
初中
高中
大学及以上
不详
Q6:近日有无发热
有
无
Q7:发热持续（）天，最高体温（）℃
选项1
Q8:近日有无畏寒
有
无
Q9:有无肝脾肿大
有
无
Q10:身上有无玫瑰疹
有
无
Q11:有无下列并发症
肠出血
肠穿孔
其他
Q12:饮用水源
自来水
集中式供水
自备井水
河水
塘水
溪水
山泉水
其他
Q13:饮水是否消毒
有
无
Q14:饮生水史
有
无
Q15:餐前便后是否洗手
餐前洗过
便后洗过
餐前便后都洗过
餐前便后都未洗过
Q16:20天内有无外出史
有
无
Q17:外出地点
选项1
Q18:您所在地是否有伤寒流行
是
否
不清楚
Q19:是否接触过类似症状患者
是
否
Q20:接触方式
同家庭
邻居来往
同班级
同工作
同餐
同玩
其他
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