慢性扁桃体炎治疗前调查问卷

广西中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科

:感谢您能抽出几分钟时间来参加本次调查，现在我们就马上开始吧！

Q1:请填写以下信息

填空1

填空2

填空3

Q2:性别

男

女

Q3:身高（cm）

选项1

Q4:体重（kg）

选项1

Q5:既往疾病

鼻炎

鼻窦炎

中耳炎

临床肾病

胃病

其他

无

Q6:吸烟史

有

无

Q7:饮酒史

有

无

Q8:睡眠打鼾

有

无

Q9:咽部既往手术史

有

无

Q10:既往治疗是否使用抗生素

是

否

不详

Q11:最近一年咽痛发作次数

选项1

Q12:根据视觉模拟量表评估症状及体征严重程度[图片]

1.咽干

2.咽痒

3.咽部异物感

4.刺激性咳嗽

5.口臭

6.难以描述的不适

7.其他

Q13:以上未描述到的不适症状

option

Q14:您的建议或问题

选项1

慢性扁桃体炎治疗前调查问卷

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