门诊特殊疾病购药费用登记

感谢您抽出几分钟时间来填写以下内容。填写内容为“四川省本级门诊特殊疾病结算单”中从左至右，从上到下相应项目中的金额。为便于随时查看填写，请将此表单二维码保存在手机中。注：当月门特结算有多张单据的，每张单据对应一个表单。