大连苏宁访客风险排查问卷调研
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大连苏宁访客风险排查问卷调研
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
Q1:您的姓名
选项1
Q2:您的电话
选项1
Q3:您目前所在的城市
省份
城市
区/县
Q4:您的工作单位是
选项1
Q5:您的工作岗位是
选项1
Q6:您近14天内是否去过海外
是
否
Q7:去过国家的名称
选项1
Q8:最后一次返回国内的时间
日期
Q9:您近14天内是否接触过来自海外的人员
是
否
Q10:国家名称
选项1
Q11:您最晚接触日期
日期
Q12:您的居所是否有同住人
是
否
Q13:您的同住人目前的工作岗位属于以下哪种划分
呼吸科、发热门诊、急诊医务人员
机场、火车站、汽车站、地铁乘务或地勤人员
海外工作人员
其他
Q14:您的同住人是否有发烧、咳嗽、发热等症状
是
否
Q15:您的同住人近14天内是否离开过目前所在的城市，去过其他城市
是
否
Q16:去过的城市名称
选项1
Q17:乘坐何种交通工具
公共交通
自驾
公务派车
Q18:您的同住人返回所在城市的时间
日期
Q19:您的同住人近14天内是否去过海外
是
否
Q20:去过的国家名称
选项1
Q21:您的同住人最后一次返回国内的时间
日期
Q22:您的同住人近14天内是否接触过来自海外的人员
是
否
Q23:国家名称
选项1
Q24:您的同住人最晚接触日期
日期
Q25:您到达大连采用何种交通方式
近14天内一直在大连
公共交通
自驾
公务派车
Q26:您到达大连的日期是
日期
Q27:承诺信息
如本人有违反上述承诺，或者存在瞒报、漏报、错报、未及时上报等情况，愿意承担法律责任。
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