任湖田小学学生心理健康动态调查表

Q1:你的班级？

Q2:你的学号？

Q3:有不想活了的念头。如：我不想活了；我想跳楼；我想消失等等。

Q4:觉得自己是负担。表现出远离亲友、密闭自我等行为。

Q5:丧失兴趣，很绝望。表现出无助、没有任何希望等情绪。

Q6:情绪表现非常痛苦，且变化非常快。

Q7:性格发生变化，如活泼变得沉闷、平和突然变得暴躁等。

Q8:处理个人重要物品，如把重要的东西收拾起来，或送给别人等。

Q9:无缘由睡眠减少或增加。

Q10:家庭氛围紧张。如父母经常吵架、亲子冲突等。

Q11:原生家庭解体，如父母分居、离异或去世等。

Q12:易怒，如比平时更加容易发脾气或易激动。

Q13:易冲动，如遇事采用意想不到或极端的方式处理。

Q14:情绪低落压抑，有焦虑、恐慌、紧张或罪恶感和自责情绪明显。

Q15:学习成绩全面下降。

Q16:学习态度发生变化，如不遵守课堂纪律、迟到、早退等。

Q17:与同学发生冲突，如主动或被动产生重大冲突。