志愿者头皮基本情况调查

Q1:1.请填写您的真实姓名 (填空题 *必答)

Q2:2.请填写您的真实年龄 (填空题 *必答)

Q3:3.此时处于哪个季节？ (单选题 *必答)

Q4:4.请选择您的性别 (单选题 *必答)

Q5:5.请填写您近半年以来的长居地（城市） (填空题 *必答)

Q6:6.请选择下列与您目前工作性质最相符的选项 (单选题 *必答)

Q7:7.请选择下列与您目前出差频率（长居地范围外的出差）最相符的选项 (单选题 *必答)

Q8:8.请选择下列与您主要饮食习惯最相符的选项 (多选题 *必答)

Q9:9.您是否有烫染习惯（至少一年一次） (单选题 *必答)

Q10:9.1请填写您的实际烫染频率（如：一年两次） (填空题 *必答)

Q11:9.2到目前为止，距离您上次烫染的时间 (单选题 *必答)

Q12:10.请选择下列与您近一个月洗发频率最相符的选项 (单选题 *必答)

Q13:11.近一个月内您佩戴帽子时长 (单选题 *必答)

Q14:12.距离您最近一次洗发多长时间 (单选题 *必答)

Q15:13.请选择下列与您此时自觉头皮舒适度最相符的选项 (单选题 *必答)

Q16:14.自觉影响您头皮舒适度的原因： (填空题 *必答)

Q17:15.请选择下列与您平时洗头后1~2天时间内头痒情况最符合的选项 (单选题 *必答)

Q18:16.您洗头后1~2天经常会不由自主的想要去抓挠自己的头皮 (单选题 *必答)

Q19:17.您近期（1个月）洗头后1~2天经常感到头皮很痒 (单选题 *必答)

Q20:18.根据此时状态，请选择与您头皮屑情况最相符的情况 (单选题 *必答)

Q21:19.此时您的头屑问题让您非常烦恼 (单选题 *必答)

Q22:20.此时您抓挠头皮后会看到指甲中残留的大量头屑或头屑掉落身上及周围 (单选题 *必答)

Q23:21.此时您感觉头皮很油腻 (单选题 *必答)

Q24:22.现在请您用十根手指插入头发（前额）中，指腹紧贴头皮摩擦5次后，在灯光下观察到您的指腹泛有明显反光且头发扁塌。（请按照指腹反光程度进行选择） (单选题 *必答)

Q25:23.现在请您用十根手指插入头发（前额）中，指腹紧贴头皮摩擦5次后，指腹间轻揉摩擦感觉有明显黏腻且头发扁塌（请按照指间摩擦黏腻程度进行选择） (单选题 *必答)

Q26:24.请您回忆最近一次完整的洗头周期（两次洗头之间）内，最符合您头皮油腻情况的选项 (单选题 *必答)

Q27:25.此时您自觉头皮干燥或紧绷 (单选题 *必答)

Q28:26.此时您自觉头皮需要用保湿喷雾 (单选题 *必答)

Q29:27.请您回忆最近一次完整的洗头周期内（两次洗头之间），最符合您头皮干燥或紧绷感情况的选项 (单选题 *必答)

Q30:28.您在使用无硅油的洗护产品后头皮觉得干燥或有紧绷感 (单选题 *必答)

Q31:29.最近三个月您掉发量比前一年增多了 (单选题 *必答)

Q32:30.最近三个月您早晨睡醒后经常发现枕头上掉落的头发比前一年增多了 (单选题 *必答)

Q33:31.此时您用手揪住一小撮头发（头发位置随机）绷直后往外稍用力（约20根）拽一次，掉落发量超过3根 (单选题 *必答)

Q34:32.近三个月您自觉发际线后移或者头发分缝线周围发量比前一年稀疏了 (单选题 *必答)

Q35:33.请问您曾经是否因为头皮头发问题而去就医 (单选题 *必答)

Q36:34.请问您目前是否依旧还有定期服用医生所开处方药 (单选题 *必答)