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小松镇中心小学3-6年级学生居家期间身体健康情况登记表

       各位家长,根据建瓯市教育局《关于做好中小学开学相关人员健康情况报告和建档的通知》,为确保5月11日起顺利开学,开学前学校3~6年级学生健康情况要全面摸排记录建档。请在5月6日前务必认真填报(一二年级本次不报)。不得漏报、瞒报、虚报,以免影响您孩子的入校报到,让我们同舟共济,克难攻坚,为迎接抗击疫情的最后胜利而共同努力!

:学生基本信息
Q1:您孩子就读的学校
小松中心校
湖头小学
大庙小学
龚墩小学
穆墩小学
溪头小学
Q2:年级
六年级
五年级
四年级
三年级
Q3:班级
1 班(或单班)
2 班
3 班
4 班
Q4:学生姓名
    ____________
Q5:性别
Q6:学生现所在地
建瓯辖区内
现在建瓯以外
Q7:孩子现所在城市
省份
城市
区/县
详细地址
:学生及家庭成员信息
Q8:请填写以下内容
家庭成员人数    ____________
情况正常人数    ____________
健康情况不正常人数    ____________
Q9:学生及家庭成员情况(活动轨迹如,×月×日离瓯前往××,×月×日从××返瓯)
姓名健康状况4月28日以来本市外的活动轨迹说明
____________________________________
____________________________________
:家庭成员超2人,请点“+继续填写”
:家庭中外来居住亲戚信息
Q10:4月28日以来家庭中有无居住外来亲戚
Q11:请填写以下内容
外来亲戚人数    ____________
亲戚情况正常人数    ____________
亲戚健康情况不正常人数    ____________
:临时居住外来亲戚超2人,请点“+继续填写”
Q12:家庭中临时居住外来亲戚情况 (活动轨迹如,×月×日离瓯前往××,×月×日从××返瓯)
姓名健康状况居住时间近14天本市外的活动轨迹说明
________________________________________________
________________________________________________
Q13:联系电话
    ____________
Q14:本人郑重承诺:以上所填写信息真实,如有虚假本人承担一切责任。填报人姓名:
    ____________
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