结石病例调查表

Q1:您的姓名

Q2:您的性别

:第一部分，睡眠情况

Q3:诊断为现有疾病前1个月之前，您是否需要在夜里10点以后上班？（每月至少3次）

Q4:平均每周或每月上几次这样的夜班？

Q5:诊断为现有疾病前1个月，晚上通常上床睡觉的时间是_____ : _____ 点钟（24小时制）

Q6:诊断为现有疾病前1个月，从上床到入睡通常需要 ______ 分钟

Q7:诊断为现有疾病前1个月，通常早上 _____ : _____点钟起床 （24小时制）

Q8:诊断为现有疾病前1个月，每夜通常实际睡眠 _____ 小时 （不等于卧床时间）

Q9:诊断为现有疾病前1个月，您经常在白天小睡吗？

Q10:诊断为现有疾病前1个月，每天小睡 ______ 分钟。

Q11:诊断为现有疾病前1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量？

Q12:诊断为现有疾病前1个月，您用药物催眠的情况？

Q13:诊断为现有疾病前1个月，您常感到困倦吗？（在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态）

Q14:诊断为现有疾病前1个月，您做事情的精力不足吗？（在积极完成事情上感到精力不足）

:第二部分，生育史（备注：男性不用作答）

Q15:您几岁时第一次来月经？

Q16:您是否绝经？（绝经是指生理性（自然）终止12个月以上，没有任何经量）

Q17:您绝经是几岁？

Q18:您是否曾经使用药物来缓解绝经后近远期的症状？

Q19:您是否曾经怀孕过？

Q20:您生育每个活产儿的年龄（分娩年龄）和哺乳时间。

Q21:您是否曾经放过宫内节育环？

Q22:您是否曾经用过口服避孕药？

:第三部分，个人生活习惯

Q23:您诊断为现有疾病前，是否吸烟？（每天至少1支，连续6个月以上）

Q24:您诊断为现有疾病前，是否饮酒？（每天至少1次，连续6个月以上）

Q25:您诊断为现有疾病前，是否喝茶？（每天至少1次，连续6个月以上）

:第四部分，被动吸烟及室内污染（备注：第26-28题，仅被动吸烟者填写）

Q26:您在诊断为现有疾病前，家中是否有人当您在场时吸烟？（每次至少持续五分钟）

Q27:您在诊断为现有疾病前工作时，是否曾经有人当您在场时吸烟？（每次至少持续五分钟）

Q28:您在诊断为现有疾病前，在公共场所时，是否曾经有人当您在场时吸烟？

Q29:您在诊断为现有疾病前1年内，您在家做菜的频率是：

Q30:您在诊断为现有疾病前1年内，做菜主要使用的燃料是：

Q31:您在诊断为现有疾病前1年内，做菜时主要使用哪种食用油？（可多选）

Q32:您在诊断为现有疾病前1年内，家中所有炉灶都有烟囱或抽油烟机吗？

Q33:您在诊断为现有疾病前1年内，您家冬天的主要供暖方式是：

:第五部分，体力活动（备注：第45-50题，农村居民和城市居民均应填写）

Q34:您是城市居民还是农村居民？

Q35:在诊断为现有疾病前1年内，您工作时的主要活动形式：

Q36:在诊断为现有疾病前1年内，您一周在工作上花多长时间（包括加班）？

Q37:在诊断为现有疾病前1年内，您上下班的主要交通方式：

Q38:在诊断为现有疾病前1年内，每天上下班花费在路上的时间？

Q39:诊断为现有疾病前1年内，您有农忙时节吗？

Q40:诊断为现有疾病前1年内，农忙季节：

Q41:通常情况下，您一周内干农活的时间？（诊断为现有疾病前1年内)

Q42:除了务农，您还有其他工作吗（诊断为现有疾病前1年内）？

Q43:除了务农，您还有其他工作吗（诊断为现有疾病前1年内）？

Q44:是否使用农药：

Q45:您诊断为现有疾病前1年内锻炼的主要形式：（公式：每次锻炼时间×每周次数）

Q46:诊断为现有疾病前1年内，您平时因高强度运动（爬山、攀岩、打篮球、踢足球等）导致出汗或心跳较快的频次：

Q47:每次花费多长时间进行此类高强度运动？

Q48:诊断为现有疾病前1年内，每周花费多长时间进行家务劳动？

Q49:诊断为现有疾病前1年内，除工作时间外，您每周花费多长时间看电视？

Q50:诊断为现有疾病前1年内，除工作时间外，您每周花费多长时间看电脑（包括手机、iPad等）？

:第六部分，家族史

:我们想了解一些有关您的直系亲属情况，包括您的生父生母、兄弟姐妹和子女。直系亲属中有没有人曾经被诊断过患有肿瘤或癌症，高血压，脑卒中，心脏病，糖尿病，精神疾病？若没有，请忽略第六部分所有问题（第51题）

Q51:家族史

:第七部分，疾病及手术室

Q52:您是否曾被医生诊断过某些疾病，并针对疾病使用药物治疗？（若否，直接跳过）

Q53:您是否做过手术？（若否，直接跳过）

Q54:受试者在体检前一周是否生病？（急性疾病)

Q55:受试者在体检前一周是否用药？（全部用药）

:第八部分，饮食史

Q56:平均摄入频率