美博城商户及从业人员调查表

本人保证以上申报内容正确属实，如有因虚假申报导致的一切法律后果由本人承担

Q1:商铺位置（栋和楼层）

（座）如A、B、C、主楼

楼层

Q2:商铺位置（铺号），如101F，98A等

选项1

Q3:请问您是铺主还是员工

铺主

员工

Q4:姓名

Q5:性别

男

女

Q6:身份证号（准确填写18位数字）

Q7:手机

Q8:您一周内是否有发热

体温正常

发热（＞37.3°C）

Q9:您目前有没有咳嗽、气喘等呼吸道症状？

无

有

Q10:14天内是否去过以下地区（哈尔滨、越秀区登峰街、天河区棠下、增城区）

无

有

Q11:14天内国外旅居史及或密切接触史有呼吸道症状者

无

有

Q12:14天内有无去过小范围内（如家庭、办公室、学校班级、车间等场所）出现2例及以上发热和/或呼吸道症状病例的区域？

无

有

Q13:距离上一次做核酸检测的时间

7天以内

7-14天

14-30天

30天以上

Q14:现居地址

哪个区（如荔湾区、越秀区等）

哪个街道（如矿泉街道等）

哪个居委（如瑶台居委等）

居住小区名字或具体地址号

几栋几层几号（如3栋-4层-505）

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