腹泻情况调查表

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Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

填空1

填空2

填空3

Q4:联系电话

A1

Q5:地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:发病日期

填空1

填空2

填空3

Q7:随访日期

填空1

填空2

填空3

Q8:排便次数：（24 小时内最多排便次数，≥3 次）

选项1

Q9:腹泻症状

是

否

Q10:腹泻情况： (多选)

较轻、稀便、无血

较轻、稀便、有血

严重、水样便、无血

严重、水样便、有血

其他

Q11:开始服用益生元的时间：

填空1

填空2

填空3

Q12:服用方法：

名称

剂量（克）

其他

Q13:医务人员

填空1

填空2

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