乳腺癌患者一级亲属预防行为、健康信念调查问卷
关于
1年前
更新
3
频次
53
题目数
分享
乳腺癌患者一级亲属预防行为、健康信念调查问卷
尊敬的女士：您好！为了解您做乳房检查的健康信念及预防行为，我们设计了本问卷。请选择您认为正确的选项，调查问卷共包含4份，目的是调查乳腺癌患者一级亲属的一般资料、健康信念、乳腺癌预防行为和乳腺癌早期筛查频率。本问卷仅用于本课题的研究，绝不外漏！请您根据实际情况作答，感谢您的配合！研究者：王偲敏 温州医科大学第一临床医学院、信息与工程学院
:调查一：一般资料调查问卷
Q1:姓名
选项1
Q2:年龄
35周岁以下
35~39周岁
40~44周岁
45~69周岁
70周岁以上
Q3:婚姻状况
未婚
已婚
离异
分居
丧偶
Q4:学历
文盲
小学
初中
高中/中专
大专
本科及以上
Q5:职业
事业单位
企业
自由职业者
农民
学生
其他
Q6:家庭人均月收入
2000元以下
2000～3999元
4000～5999元
6000～7999元
8000元以上
Q7:您是否患过乳腺相关的疾病？
是
否
Q8:您家中是否曾有其他亲属患乳腺癌？
是
否
Q9:您家中是否曾有其他亲属患过卵巢癌、输卵管癌，或原发性腹膜癌？
是
否
Q10:您目前是否有获得乳房保健知识的途径？
是
否
Q11:如果有，获取信息的途径有：（可多选）
电视广播
报纸杂志
医生护士
朋友同学
家庭成员
手册传单
社区宣传板报
网络
其他
其他
Q12:调查二：Champion健康信念量表提示：下面有36条文字，根据您的实际情况选择相应的数字
1. 我觉得我将来会得乳腺癌
2. 我将来很有可能得乳腺癌
3. 我得乳腺癌的几率很大
4. 在未来10年内，我有可能得乳腺癌
5. 我比一般人更容易得乳腺癌
6. 会得乳腺癌的想法使我恐慌
7. 一想到我可能会患有乳腺癌，我就很紧张
8. 我害怕去考虑乳腺癌
9. 由乳腺癌引起的问题将持续很长时间
10. 乳腺癌会影响到我与家人或朋友的关系
11. 如果我患了乳腺癌，我的整个生活将会发生变化
12. 如果我患了乳腺癌，我的生命会受到威胁
13. 如果我有定期的乳腺检查，我会觉得安心些
14. 如果我有定期的乳腺检查，我将不会太担心发生乳腺癌
15. 定期乳腺检查能让我早发现乳腺癌前的病变
16. 定期的乳腺检查，将会降低我死于乳腺癌的几率
17. 定期做乳腺检查，可有助于乳腺癌的治疗
18. 定期做乳腺捡查，能帮助我发现早期癌变
19. 谈论乳腺癌，令我感觉不舒服
20. 定期乳腺检查，会令我担心乳腺癌
21. 做乳腺检查会让我感到很尴尬（不好意思）
22. 做乳腺检查太浪费时间
23. 做乳腺检查太痛苦
24. 乳腺检查将将花费太多的钱
25. 我想尽早发现健康隐患
26. 对我来说，保持健康非常重要
27. 为了维持健康，我会关注和查询健康方面的相关信息
28. 我感觉促进健康的活动非常重要
29. 为了健康，我会均衡饮食
30. 为了健康，我会每周至少锻炼３次
31. 我即使没病也要常规体检
32. 我知道怎样定期检查乳腺来发现乳腺癌
33. 我相信我能做到定期乳腺检查
34. 如果我得了乳腺癌，我将会继续定期检查
35. 我能识别身体正常不正常的改变
36. 如果我做到定期乳腺检查，我将能发现早期癌变
:调查三：乳腺癌预防行为问卷提示：下面有10个问题，请根据您的实际情况选择相应的选项
Q13:您是否接受过乳腺癌知识健康教育？
是
否
Q14:您接受过妇科普查吗？
接受过
没有接受过
Q15:如果接受过，多久进行一次普查？
每年一次
每2年一次
不定期
只接受过1次
Q16:您上次进行普查是什么时候？
选项1
Q17:您知道什么是乳房自我检查吗？
知道
不太清楚
不知道
Q18:您认为乳房自我检查的目的是：
发现乳房疾病
促进乳房发育
不知道
Q19:您认为乳腺自检应该在什么时候进行？
每月的不同时期
月经来潮初期
月经来潮中间
月经结束后一周
不知道
Q20:你认为做乳房自我检查正确的有：（可多选）
用手指抓捏乳房组织
用三个手指的指腹检查
检查整个乳房
检查腋窝
挤乳头
Q21:有人建议或给您做过乳房检查吗？
有
没有
Q22:如果有，是谁建议或给您做的（可多选）
朋友
家人
医务人员
电视媒体宣传
Q23:您平常做乳腺自检吗？
做
不做
Q24:您做乳腺自检的动机是什么？
偶尔想起来就做，没有什么原因可言
您担心自己将来患上乳腺癌，为了保护自己的健康，进行乳腺自检以便早期发现异常变化
亲友中曾有人患有乳腺癌，使你意识到了疾病的严重性和早期发现的重要性
周围中有其他亲戚或朋友正在做，受她们影响
你的家庭中有乳腺癌高发史，医生建议您做
Q25:您觉得自己的乳腺自检做得正确吗？
完全正确
基本正确
不太正确
不知道
Q26:您多久做一次乳腺自检？
一个月以上一次
不规律，想起来就检查一下
每月一次
每月两次或以上
Q27:您在做乳腺自检时，是：
按规范的方法做
随便摸一摸
Q28:您在以前的乳房检查中，是否发现过异常？
是
否
Q29:答“是”的话，请说明您是如何处理的
选项1
Q30:是否确诊？
是
否
Q31:确诊疾病为
选项1
Q32:您没有定期做乳腺自检的原因是？（可多选）
没听说过
没有时间
不会做
常常忘记做
没意识到它的重要性，觉得没必要
害怕通过自检发现乳房有异常变化
觉得乳腺自检是一件令人尴尬的事，不好意思
认为自己不会患乳腺癌，这个疾病离自己很遥远
其他
Q33:如果接受乳腺自检的指导，您会在今后的生活中进行乳腺自检吗？
会
不会
Q34:您认为采取哪些预防措施可早期发现乳腺癌病变（可多选）？
每月一次乳腺自检
每年接受一次医生或专业护士进行的体检
按照年龄和医生的建议接受乳腺检查
不知道
Q35:发现乳房有异常或不适时，您主动及时去医院就诊吗？
是
否
:调查四：乳腺癌早期筛查频率调查问卷提示：下面有5个问题，根据您的实际情况选择相应的选项
Q36:您是否进行过乳腺X线检查（钼靶检查）？
是
否
Q37:如果您选择“是”，那么您多久检查一次？
每年一次
两年一次
第一次检查
不规律，想起来就检查一下
Q38:最近一次检查是什么时候？
选项1
Q39:您是否进行过乳腺超声检查（B超）？
是
否
Q40:如果您选择“是”，那么您多久检查一次？
每年一次
两年一次
第一次检查
不规律，想起来就检查一下
Q41:最近一次检查是什么时候？
选项1
Q42:您是否进行过乳腺磁共振成像检查？
是
否
Q43:如果您选择“是”，那么您多久检查一次？
每年一次
两年一次
第一次检查
不规律，想起来就检查一下
Q44:最近一次检查是什么时候？
选项1
Q45:您是否让临床医生为您进行过临床乳腺检查？
是
否
Q46:如果您选择“是”，那么您多久检查一次？
每月一次
每月2次
一个月以上一次
第一次检查
不规律，想起来就检查一下
Q47:最近一次检查是什么时候？
选项1
Q48:您是否进行过乳腺超声检查（B超）？
是
否
Q49:如果您选择“是”，那么您多久检查一次？
每月一次
每月2次
一个月以上一次
第一次检查
不规律，想起来就检查一下
Q50:最近一次检查是什么时候？
选项1
联系我们
在线客服
客服专线 4006-700-778
客服邮箱 wenjuan@idiaoyan.com
问卷网公众号