原始反射问卷调查表

Q1:宝贝姓名：

Q2:出生日期：

Q3:性别

Q4:年龄：

Q5:家长姓名：

Q6:电话：

Q7:请选择您的生产方式

:婴儿期（0~18个月）：请您回忆并勾选“是”或“否”

Q8:曾有抽搐？

Q9:对疫苗接种有强烈的反应？

Q10:满10个月前已走路？

Q11:满15个月后才走路？

Q12:满18个月后开始说话？

Q13:经常尖叫/睡眠困难？

Q14:显著地迟缓呆滞/不活跃？

Q15:经常耳部感染？

Q16:利用双手和膝盖爬行？

Q17:经常滑动臀部？

Q18:爬行时其中一条腿是拖在后面的？

:儿童期（18个月~9岁）：勾选“是”或“否”

Q19:5岁后仍尿床？

Q20:扣纽扣出现困难？

Q21:绑鞋带出现困难？

Q22:握笔出现困难？

Q23:单脚跳出现困难？

Q24:翻跟头出现困难？

Q25:学习蛙泳动作出现困难？

Q26:骑自行车出现困难？

Q27:阅读出现困难？

Q28:书写出现困难？

Q29:是否有过敏症？

Q30:于2岁或3岁时出现叛逆的情况？

Q31:请说明一下各种问题的难易程度（0~5）0=没有问题 1=偶尔发生2= 在特定情况下3=经常发生4.比较频繁 5=严重问题