失智老人日常行为调查问券

Q1:您与老人的关系

Q2:老人的年龄段

Q3:老人的性别

Q4:老人的健忘程度

Q5:老人目前的病况

Q6:老人经常会做的让人无法容忍的事情

Q7:如果不在老人身边，您最关注老人的什么信息

Q8:在生活照护需求方面，失智老人遇到了哪些问题？

Q9:在心理情感需求方面，失智老人遇到了哪些问题？

Q10:在医疗健康需求方面，失智老人遇到了哪些问题

Q11:是否有记忆力减退影响到日常的生活和工作的情况。如：忘记的频率较高，而且经过提醒也无法想起该事件，因此可能常常重复发问。

Q12:是否无法胜任原本熟悉的事务。如：很会织毛衣的阿姨现在连围巾都不会织，开了多年出租车的司机现在开车经常开错路等。

Q13:语言表达出现问题。如：将遥控器说成打开电视机的东西，将牙刷说成刷牙齿的有毛的东西等。

Q14:对时间、地方的概念变差。会搞不清楚年月、白天或晚上，不记得自己为何或如何来到某一地点，甚至会在自家周围迷路，找不到回家的方向。

Q15:判断力变差，警觉性降低。如：常会有不适合气候温度的穿着，过马路不看左右与红绿灯等举动。

Q16:抽象思考出现困难。如：与人交谈时，对语言中的抽象意义无法理解，也难以学习新的事物。日常生活中对于微波炉、洗衣机等电器的操作知识无法理解。

Q17:东西摆放错乱。将物品摆放在不合常理或不恰当的位置，如：将水果放置衣橱里，手表放在冰箱里，拖鞋塞进被子里等。

Q18:情绪与行为出现改变。如：情绪变化非常迅速，常常无原因地大哭或生气骂人，给旁人阴晴不定的感觉。另外还会出现异乎于平常的行为，到超市买东西不付钱、衣衫不整就外出等。

Q19:个性改变。例如疑心病重、过度外向、沉默寡言、失去自我克制能力、特别依赖某个家庭成员等。

Q20:失去做事的主动性。如：变得更被动，常在电视机前坐好几个小时，原本喜欢的事情也提不起兴趣。