常平中学初中部防溺水情况排查表

Q1:学生姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:年级

初一

初二

初三

Q4:班别

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

13班

14班

Q5:学号

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

Q6:是否会游泳

是

否

Q7:居住地附近是否有（多选）

河流

沟渠

池塘

泳池

无

Q8:周末节假日孩子是否有人照看

是

否

Q9:是否牢记防溺水“六不准”

是

否

Q10:家长姓名

选项1

Q11:家长联系电话

选项1

Q12:家庭住址

选项1

常平中学初中部防溺水情况排查表

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