儿童尿石症中医症候调查表

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Q1:姓名

A1

Q2:偏胖

根本不
有一点
有些
相当
非常

Q3:偏瘦

根本不
有一点
有些
相当
非常

Q4:精力充沛

根本不
有一点
有些
相当
非常

Q5:神疲乏力

根本不
有一点
有些
相当
非常

Q6:气短少言

没有
有时
很少
经常
总是

Q7:声低无力

没有
有时
很少
经常
总是

Q8:情绪低落

没有
有时
很少
经常
总是

Q9:焦虑不安

没有
有时
很少
经常
总是

Q10:胆怯易惊

没有
有时
很少
经常
总是

Q11:胸胁胀痛

没有
有时
很少
经常
总是

Q12:肢体困重

没有
有时
很少
经常
总是

Q13:五心烦热

没有
有时
很少
经常
总是

Q14:手足肢冷

没有
有时
很少
经常
选项4
总是

Q15:腰膝酸软

没有
有时
很少
经常
总是

Q16:怕冷

没有
有时
很少
经常
总是

Q17:两颧潮红

没有
有时
很少
经常
总是

Q18:容易感冒

没有
有时
很少
经常
总是

Q19:自汗

没有
有时
很少
经常
总是

Q20:盗汗

没有
有时
很少
经常
总是

Q21:手足心汗

没有
有时
很少
经常
总是

Q22:皮下瘀斑

没有
有时
很少
经常
总是

Q23:口干咽燥

没有
有时
很少
经常
总是

Q24:咳嗽痰多

没有
有时
很少
经常
总是

Q25:喜热饮

根本不
有一点
有些
相当
非常

Q26:喜凉饮

根本不
有一点
有些
相当
非常

Q27:厌食

根本不
有一点
有些
相当
非常

Q28:呕吐酸馊

没有
有时
很少
经常
总是

Q29:喜食肉食

根本不
有一点
有些
相当
非常

Q30:大便稀

没有
有时
很少
经常
总是总是

Q31:大便臭秽

没有
有时
很少
经常
总是

Q32:大便干

没有
有一点
很少
经常
总是

Q33:小便清长

没有
有时
很少
经常
总是

Q34:小便短黄

没有
有时
很少
经常
总是

Q35:尿中带血

没有
有时
很少
经常
总是

Q36:腰腹绞痛

根本不
有一点
有些
相当
非常

Q37:腰腹胀痛

根本不
有一点
有些
相当
非常

Q38:腰腹隐痛

根本不
有一点
有些
相当
非常

Q39:容易过敏

没有
有时
很少
经常
总是
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