丰台区中高风险街道孕妇调查表

根据市级通知需要您填写孕妇问卷调查表，请您在24小时内完成问卷，感谢您的支持与配合，谢谢

Q1:产妇姓名

选项1

Q2:联系电话

选项1

Q3:产检机构

选项1

Q4:街道名称

选项1

Q5:现居住地详细地址

选项1

:请填写详细居住地址如：丰台区新村街道万芳园XX区XX号楼XX单元101

Q6:现居住地风险等级（中、高）

选项1

Q7:隔离状态（未隔离、已隔离、解除隔离）

选项1

:已隔离请填写已隔离多少天。解除隔离请写具体解除隔离日期

Q8:目前状态

按时产检

已流产

已分娩

:如出现发热乏力及流行病学史的孕妇请及时就医

丰台区中高风险街道孕妇调查表

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