药品不良反应快速报告登记表

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Q1:您的称呼

A1

Q2:您的联系方式

A1

Q3:您的职业

医生

药师

患者/患者家属

药品经营企业人员

其他人员

:患者信息

Q4:姓名

A1

Q5:性别

男

女

Q6:出生日期

日期

Q7:使用药品（批准文号、商品名、批号等）

A1

Q8:用药开始时间

日期

Q9:用药结束时间

日期

Q10:不良反应描述

A1

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