甲状腺相关性眼病激素冲击问卷调查表

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Q1:您的性别

男

女

Q2:您的年龄

选项1

Q3:是否有甲亢史

是

否

Q4:甲功是否稳定

是

否

Q5:您是第几次激素冲击治疗

第1次

第2次

第3次

第四次

第5次

Q6:激素冲击不良反应有 (多选)

胃肠道反应

失眠

血糖增高

四肢酸痛

Q7:激素冲击后对您影响最大的反应是

胃部不适

失眠

手脚麻木，四肢酸痛

其他

Q8:激素冲击后您最大的不适是

胃部不适

失眠

手脚麻木，四肢酸痛

其他

Q9:激素冲击治疗中是否影响您的睡眠

是

否

Q10:失眠障碍的类别

入睡困难

睡眠时间短

Q11:口服助睡眠药物是否有效

有

无

Q12:停药后多久睡眠状况恢复正常

停药后即恢复正常

停药后3-5天

停药后1周

甲状腺相关性眼病激素冲击问卷调查表

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