卡净患者临床使用调研问卷
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卡净患者临床使用调研问卷
Q1:姓名
A1
Q2:手机
A1
Q3:您所在的地区是（ ）
option
:
Q4:您所在的医院等级是（ ）
A、三级医院
B、二级医院
C、社区卫生服务中心
D、民营医院
Q5:您所在的科室是（ ）
A、血液科
B、急诊科
C、感染科
D、移植科
E、重症科
:第一部分：患者基本信息
Q6:患者性别（ ）
A、男
B、女
Q7:患者年龄（ ）
A、3岁以下
B、3-18岁
C、18-50岁
D、50岁及以上
Q8:患者基础疾病（ ）。
A、糖尿病
B、慢性阻塞性肺病（COPD）
C、癌症患者
D、实体器官移植患者
E、外科术后
F、烧伤
其他
Q9:患者是否有过真菌感染史（ ）
A、是
B、否
Q10:患者是否有过抗真菌药物药服用史（ ）。
A、是
B、否
Q11:患者是否有过抗生素过敏史（ ）。
A、是
B、否
Q12:患者的感染部位（ ）
A、呼吸道
B、口腔黏膜
C、深静脉置管/皮肤黏膜损伤
D、会阴 肛周
E、泌尿道
F、消化道
其他
:第二部分：诊断信息
Q13:患者临床表现（ ）。
A、心悸气短
B、胸闷不适
C、胸骨后的压迫性和紧张性头痛
D、恶心、呕吐
E、头痛
其他
Q14:患者诊断病症（ ）。
A、眩晕
B、偏头痛
C、脑梗死
D、冠心病
E、高血压
F、心肌梗死
G、肺心病·
其他
Q15:该例患者诊断情况
A、确诊
B、临床诊断
C、拟诊
:第三部分：治疗信息
Q16:采用的治疗原则（ ）
A、中西医结合
B、单用中药
C、单用西药
Q17:是否出现解剖生理屏障完整性的破坏（ ）
A、是
B、否
Q18:患者的住院周期是（ ）
A、3-7天
B、7-10天
C、10-14天
其他
Q19:您是否使用过西药注射剂治疗（ ）
A、是
B、否
Q20:您是否使用过注射用醋酸卡泊芬净（ ）
A、是
B、否
Q21:卡净单日处方剂量
A、单日处方量≤50mg
B、50mg≤单日处方量<70mg
C、70mg≤单日处方量<100mg
D、单支处方量≥100mg
Q22:您的使用次数（ ）。
A、一日一次
B、一日二次
C、一日三次
其他
Q23:使用注射用醋酸卡泊芬净开始使用的时间是（ ）。
A、 入院3天以内
B、 入院3-5天
C、入院后5天以上
Q24:用卡净之前是否使用其他抗真菌药物
A、是
B、否
Q25:使用卡净时是否联合使用其他抗生素
A、是
B、否
Q26:您处方卡净的时机？
A、预防性治疗
B、经验性治疗
C、目标性治疗
Q27:该例患者治疗7d后状况？
A、治愈 (临床感染症状或体征完全消失)
B、改善 (临床感染症状或体征部分缓解)
C、失败 (临床感染症状未缓解或恶化)
Q28:治疗结束后，该例患者状况？
A、治愈 (临床感染症状或体征完全消失)
B、改善 (临床感染症状或体征部分缓解)
C、失败 (临床感染症状未缓解或恶化)
Q29:使用注射用醋酸卡泊芬净是否出现过不良事件（ ）。
A、是
B、否
Q30:不良事件主要表现为（ ）
A、排异
B、情绪低迷
其他
Q31:该例患者不良反应与药物相关性？
A、肯定有关；
B、很可能有关；
C、可能有关；
D、可能无关；
E、肯定无关。
Q32:该例患者转归情况
A、已缓解；
B、仍存在；
C、不知道。
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