幸福家壹乐园儿童服务站问卷调查

Q1:您今日体温？

A.正常（37.3℃以下）

B.异常（37.3℃及以上）

Q2:您及家庭共同居住人员今日体温

A.全部正常（37.3℃以下）

有人异常（37.3℃及以上）

Q3:您及家庭共同居住人员（七天内）外出情况

A.未离开过宁夏回族自治区

B.离开过宁夏回族自治区

C.有出国情况

Q4:您目前是否有被隔离？

A.无此类情况

B.正在隔离期

C.已结束隔离

Q5:您及您家庭共同居住人员最近14天内是否与确诊、疑似病人或高风险疫情区有过亲密接触？

A.均无接触

B.与疑似或确诊病人有接触

C.与湖北（除武汉）人员有接触

D.与武汉、黑龙江、北京人员有接触

E.与国外返境人员有接触

Q6:为维护校园秩序，保障师生健康安全，根据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国治安管理处罚法》《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律法规，请您认真阅知本申报事项，并保证以上申报内容正确属实，如因虚假申报造成严重后果的，将依法予以严肃处理。

我已阅知相关申报事项，并承诺以上申报内容正确属实。

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