南宁市第六人民医院复印病历资料申请单

如遇问题，请联系0771-3867490。

Q1:患者姓名

选项1

Q2:患者性别

男

女

Q3:出院日期

日期

Q4:复印目的（如需办慢病卡，请在框内输入哪种慢病）

合作医疗

报销

保险

就诊参考

司法诉讼

产检建档

办出生证

办慢病卡

其他

Q5:患者身份证号

选项1

Q6:申请人

患者本人

代理人

Q7:代理人身份证号

选项1

Q8:申请人联系方式

A1

Q9:复印内容

病历首页

入院记录

出院记录

手术记录

特殊检查报告（CT、彩色B超、磁共振、病理等）

化验单（验血、验尿、验大便等）

其他

Q10:复印份数

选项1

Q11:取件日期

日期

:注：1、本申请书根据卫生部《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2020]90号）制定；2、复印资料请妥善保管，无特殊理由不接受申请复印同一内容的资料；3、复印病历资料，根据规定收取工本费0.4元/张。

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