磁产品使用情况与健康调查问卷

Q1:

用户编号

用户姓名

调查日期

Q2:磁产品使用情况请回忆您所使用的磁产品名称、型号，以及从何时开始使用、使用到何时截止，以及使用频率。

产品名称

产品型号

开始使用时间

使用截止时间

平均使用频率（天/次）

Q3:模块一：基本信息您的性别是？

男

女

Q4:是否已绝经

是，几年：

否

Q5:您的身份证号：

选项1

Q6:您的出生日期：

日期

Q7:您的家庭住址：

省份

城市

区/县

Q8:您的文化程度是？

未上学

小学

初中

高中/中专/技校

大学本、专科

大学本科以上（研究生或博士）

Q9:您的婚姻状况是？

未婚

已婚

离异

丧偶

分居

不详

Q10:您有孩子吗？

有

没有

Q11:您有几个孩子？

选项1

Q12:您和谁住在一起？(可多选)

选项1

选项2

磁产品使用情况与健康调查问卷

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