助眠产品调查问卷

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Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

18~25

26~30

31~40

41~50

51~60

>60

Q4:是否在服用其他药物

是

否

Q5:您有睡眠问题的状况持续有多久？

选项1

Q6:总计服用产品天数

选项1

Q7:入睡时间

选项1

Q8:夜间苏醒次数？

选项1

Q9:早上苏醒时间？

选项1

Q10:未服用产品前睡眠情况？

入睡困难

入睡快，中间易醒

多梦

长期失眠

早醒

其他

Q11:服用本产品后睡眠改善情况

入睡快

做梦少

中间苏醒次数减少

初醒时间延后

睡起来精神改善

无

Q12:对本产品的建议？（口感、功效等）

选项1

助眠产品调查问卷

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