肺结节患者生活情况调查表
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肺结节患者生活情况调查表
:感谢您能抽出几分钟时间来参加本次，现在我们就马上开始吧！
Q1:1.您长期居住于哪里？
泸州市区
泸县
合江县
叙永县
古蔺县
其他城市
Q2:2.您居住地的湿度情况？
干燥
较为干燥
干湿适宜
湿度较大
湿度很大
Q3:3.您的家庭环境？
做饭油烟较大
做饭无油烟
家中有人吸烟
无油烟环境
Q4:4.您自己是否吸烟？
是
否
Q5:5.您的工作环境？
有油烟
无油烟
Q6:6.您的压力情况？
大
较大
适中
较小
无压力
Q7:7.近期您家中是否出现过重大变故？
无
有
Q8:8.对您影响如何？
无任何影响
有些许影响
有影响
有较大影响
非常严重的影响到了我
Q9:9.您家中是否有人有过该类疾病？
是
否
Q10:10.您与其的关系？（如无不选）
直系亲属
其他
Q11:11.您从前或现在患过与呼吸系统有关的疾病吗？
有
否
Q12:12.您既往或现在所患的与呼吸系统有关疾病是？（如无不选）
肺结核
慢阻肺
肺炎
支气管炎
肺癌
其他____________
Q13:13.您既往是否有过重大疾病
无
有
Q14:14.您既往所患何种重大疾病 （如无不选）
胸膜炎
肺癌
支气管癌
肺结核
慢阻肺
其他__________
Q15:15.您是否有基础疾病？
糖尿病
高血压
高血脂
心脏病
无
Q16:16.近三个月是否有过任何不适？
无
有
Q17:17.请描述一下是何种不适？（如无不适不填）
选项1
Q18:18.如有其它情况，请填于此处
选项1
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